DENAS - CENTER BULGARIA

По материалам международного медицинского симпозиума, посвященного 10-летию корпорации "ДЭНАС МС" Москва, 14 февраля 2008г.

Д.В. Воробьев, Н.Ф. Давыдкин, Н.О. Захарова 
Самарский государственный медицинский университет,
г. Самара, Россия

Остеоартроз - самое распространенное заболевание суставов [1]. По данным статистики, 68% женщин и 58% мужчин в возрасте старше 65 лет страдают гонартрозом. Стандартная терапия данного заболевания не удовлетворяет врачей, а главное - пациентов. Многие пациенты пожилого и старческого возраста не могут посещать кабинеты физиотерапии, а существующие физиотерапевтические аппараты часто не позволяют проводить процедуры вне лечебных учреждений. Этим продиктована необходимость поиска новых путей в решении данной проблемы.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения гонартроза у лиц пожилого и старческого возраста. Мы решили провести исследования, поставив перед собой следующие задачи:
1. Изучить особенности клинического течения гонартроза у лиц пожилого и старческого возраста по показателям WOMAC.

2. Оценить качество жизни гериатрических больных с деформирующим гонартрозом по тесту САН.

3. Изучить состояние микроциркуляции в тканях коленных суставов при гонартрозе у гериатрических больных.

4. Научно обосновать возможность введения веществ в ткани импульсными токами от аппарата ДиаДЭНС-Т.

5. Разработать новое устройство и способ лекарственного электрофореза от портативного электростимулятора ДиаДЭНС-Т.

Методы и результаты лечения

Обследуемые больные находились на лечении в городском ревматологическом центре МСЧ № 12, городской поликлинике № 1 и Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн.

Всего было обследовано и пролечено 104 пациента в возрасте 65 до 84 лет. Преобладали пациенты пожилого возраста (64,5%). Средний возраст составил 75,5 лет. Среди наблюдаемых нами больных было 58 мужчин и 46 женщин [10].

В обследуемую группу были включены больные в возрасте от 65 лет и старше, страдающие гонартрозом II или III стадии. Критериями исключения являлись заболевания, противопоказанные для физиотерапии.

Особенности клинического течения гонартроза у гериатрических больных исследовали по индексу WOMAC, разработанному в университетах Western Ontario и McMaster (США). Степень выраженности боли, скованности и функциональной недостаточности конечности определяли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Суммарные индексы вычисляли путем сложения значений отдельных показателей [8].

Характер и интенсивность боли определяли по 5 показателям WOMAC: боль в покое, боль при движении, стартовая боль, при нагрузке и ночные боли. Суммарный индекс боли у обследованных больных в среднем был равен 41,85 ±0,13 балла из 50,0 возможных, что свидетельствовало о выраженном болевом синдроме.

Скованность в коленном суставе оценивали по двум показателям WOMAC: утренняя скованность и скованность в течение дня. Суммарный показатель скованности в среднем составил 13,9 ±0,15 балла из 20,0 возможных.

Функциональную недостаточность нижней конечности определяли по 17 показателям WOMAC. Суммарный показатель функциональной недостаточности был равен 135,4 ±0,18 балла из 170,0 возможных. Это свидетельствовало о снижении функции нижней конечности у гериатрических больных гонартрозом.

Оценку качества жизни проводили при помощи теста САН, названного по первым буквам трех показателей - «самочувствие», «активность» и «настроение». Больного просили в баллах оценить свое состояние по 30 пунктам. Каждому показателю соответствовало 10 пунктов теста.

В группе гериатрических больных гонартрозом самочувствие в среднем соответствовало 3,54 ± 0,19 балла; активность - 3,71 ± 0,28; настроение - 3,53 ± 0,20 балла. Максимальное значение каждого показателя соответствовало 7 баллам. Наблюдалось снижение всех показателей теста САН в среднем на 49,7%.

Микроциркуляцию тканей области коленного сустава исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии. Сущность метода заключается в зондировании ткани лазерным лучом с последующей оценкой его отражения, основанной на эффекте Допплера. Исследование проводили с помощью анализатора ЛАКК-02, обеспеченного компьютерной программой для автоматической обработки полученных результатов. Световой зонд устанавливали в проекции суставной щели у латерального края надколенника. В течение 10 минут проводили запись ЛДФ-граммы в виде импульсов различной частоты и амплитуды, по которой определяли среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции в тканях - М и σ - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний относительно параметра М.

В результате проведенных исследований показатель М был равен 3,07 ± 0,46 пф. ед. σ  - 0,38 ± 0,03 пф. ед., а коэффициент вариации Kv составил 9,35 ± 0,95%, что свидетельствовало о снижении микроциркуляции в области мягких тканей пораженного коленного сустава.

Таким образом, у гериатрических больных гонартрозом превалирующим был болевой синдром, который сопровождался нарушением микроциркуляции тканей коленного сустава. Показатели теста САН были значительно ниже оптимальных величин, что указывало на снижение качества жизни [10].

Для проведения ДЭНС-фореза было разработано специальное устройство, состоящее из штекера, гибких изолированных проводов и фиксаторов для выносных электродов (патент на полезную модель №39276(РФ) М., 2004г) [2].

Графически импульс от аппарата ДиаДЭНС-Т состоит из 2 фаз. Первая фаза представляет собой ток постоянного направления, вторая фаза - синусоидальный ток. По данным литературы, постоянный ток широко применяется для проведения лекарственного электрофореза, а синусоидальный повышает его эффективность за счет деполяризации.

На кафедре химии фармацевтического факультета СамГМУ методом денситометрии нами была исследована возможность введения способом ДЭНС-фореза 0,25%-го водного раствора альбумина яичного белка в полиакриламидный гель. Результаты обрабатывали при помощи компьютерного денситометра АФ-1. Общее количество альбумина в опытной пробе при ДЭНС-форезе в среднем составило 59,1%. В контрольной пробе, без подключения тока - 41,3%. Разница составила в среднем 17,8% [9,7].

На кафедре общей, бионеорганической и биоорганической химии СамГМУ методом колориметрии исследовали возможность введения пелоидопрепарата в кожу способом ДЭНС-фореза. Экспериментально установили, что поглощение кожей пелоидопрепарата в основном опыте количественно увеличилось на 18% по сравнению с контрольным [4,5].

На кафедре органической химии Самарского госуниверситета нами были проведены исследования по количественному определению новокаина, введенного в кожу способом ДЭНС-фореза. В опытной пробе при проведении ДЭНС-фореза поглощение новокаина кожей было на 2,5 мг больше, чем в контрольном опыте без подключения тока [3,7].

Таким образом, экспериментально мы получили доказательство возможности введения лекарственных веществ посредством импульсного тока от аппарата ДиаДЭНС-Т. На способ введения лекарственных веществ нами был получен патент (изобретение № 2290217(РФ) М., 2004 г.).

Предложенная нами методика лечения гонартроза [6,7] заключается в следующем. Электроды ЭИНЭПо-1 смачивали 0,5%-ным раствором новокаина и располагали параартикулярно на пораженном коленном суставе, фиксируя эластичным сетчатым бинтом (2). Устройство для ДЭНС-фореза соединяли с электродами при помощи фиксаторов (3). Затем штекер (4) соединяли с гнездом аппарата (5).После включения аппарата выбирали частоту воздействия в диапазоне от 200 до 60 Гц в зависимости от интенсивности боли по принципу: чем сильнее боль, тем выше частота. По мере уменьшения боли в процессе лечения частоту снижали. Время воздействия - 15-20 минут в зависимости от возраста и самочувствия больного. Количество процедур назначали от 8 до 12-ти. Процедуры проводили ежедневно, а с 5-6-й процедуры - через день.

Рис. 2. Проведение процедуры ДЭНС-фореза на коленном суставе.

Здесь 1 - электроды ЭИНЭПо-1; 2 - эластичный сетчатый бинт; 3 - фиксаторы типа
«крокодил»; 4 - штекер «тюльпан»; 5 - гнездо аппарата ДиаДЭНС-Т.

Для определения эффективности ДЭНС-фореза новокаина все больные методом рандомизации были разделены на две группы [10].

В группу сравнения входил 51 пациент. Им проводили лечение по стандарту в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 123. Лечение включало в себя применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний, а также массаж и лечебную физкультуру.

Основную группу составили 53 пациента, которым дополнительно к стандартной терапии проводили ДЭНС-форез новокаина на область пораженного коленного сустава.

После стандартного лечения в группе сравнения суммарный показатель боли составил 35,1; а в основной группе, с добавлением ДЭНС-фореза - 28,0 балла.

Суммарный показатель скованности в группе сравнения составил 8,6; а в основной группе - 5,7 балла.

Суммарный показатель функциональной недостаточности нижней конечности после проведенного лечения в группе сравнения снизился до 80,7 балла, а в основной группе до 67,8 балла. Различия были статистически достоверны.

Таким образом, показатели WOMAC указывают на больший эффект от лечения в группе, где дополнительно к терапии по стандарту применяли ДЭНС-форез.

Оценку качества жизни после лечения проводили по тесту САН. Показатель «самочувствие» в основной группе повысился на 0,53 балла, показатель «активность» - на 0,52, а показатель «настроение» - на 0,85 балла по отношению к группе сравнения. Наилучший результат получили в показателе «настроение». Результаты статистически достоверны.

После лечения показатели микроциркуляции имели следующие значения. В группе сравнения среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции М было равно 3,72, а в основной -4,21 пф. ед, среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний σ не имело достоверных различий. Коэффициент вариации Kv в группе сравнения был равен 10,86, а в основной группе - 13,05%. Это свидетельствовало о более высоких показателях микроциркуляции в основной группе (таблица 1).

Таблица 1. Показатели микроциркуляции тканей области коленного сустава после курса лечения

Показатели ЛДФ	Группа сравнения	Основная группа	Р
М, пф. ед.	3,72 ± 0,43	4,21 ± 0,48	< 0,05
σ, пф. ед.	0,47 ± 0,034	0,55 ± 0,032	> 0,05
Kv %	10,86 ± 1,07	13,05 ± 1,02	< 0,05

Через 6 месяцев было обследовано 48 больных из группы сравнения и 47 - из основной группы. Результаты оценивали по частоте обращений к врачу и частоте госпитализаций.

Число обращений в связи с обострением гонартроза в среднем на одного больного были достоверно меньше в основной группе. За истекший период в среднем каждый второй пациент группы сравнения обратился за медицинской помощью по поводу гонартроза, а в основной группе — каждый третий. Количество госпитализаций также было меньше в основной группе (таблица 2).

Таблица 2. Оценка суммарных показателей индекса WOMAC в основной группе и группе сравнения через 6 месяцев после лечения

Показатели WOMAC	Группа сравнения, n 22	Основная группа, n 21	Р
Суммарный показатель боли	38,3 ± 0,09	34,2 ± 0,07	< 0,05
Суммарный показатель скованности	9,2 ± 0,12	7,1 ± 0,16	< 0,05
Суммарный показатель функциональной недостаточности нижней конечности	112 ± 0,11	98 ± 0,08	< 0,0

За истекший период по поводу гонартроза за медицинской помощью обратились 25 пациентов из группы сравнения и 32 - из основной группы. Им было проведено повторное исследование показателей WOMAC, теста САН и микроциркуляции области мягких тканей пораженного коленного сустава. По полученным результатам, суммарный показатель боли в группе сравнения был равен 38,3, а в основной группе - 34,2 балла.

Суммарный показатель скованности в группе сравнения был равен 9,2, а в основной группе - 7,1 балла. Суммарный показатель функциональной недостаточности нижней конечности в группе сравнения был равен 112, а в основной группе - 98 баллам.

Показатели качества жизни по тесту САН через 6 месяцев после лечения в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения. Показатель «самочувствие» в группе сравнения составил 3,89 ± 0,17, а в основной группе - 4,42 ± 0,14 балла. Показатель «активность» в группе сравнения составил 3,96±0,28, а в основной группе - 4,61±0,19 балла. Показатель «настроение» в группе сравнения составил 4,64±0,22, а в основной группе 5,23±0,17 балла. Наилучший результат был достигнут в показателе «настроение» -улучшение на 0,59±0,16 балла.

Показатели микроциркуляции также были достоверно лучше в основной группе, чем в группе сравнения. Показатель М улучшился на 0,49 пф. ед, а коэффициент вариации - на 2,1 %. Разница в показателях микроциркуляции, за исключением показателя σ, была статистически достоверной.

Вывод
Проведенные исследования показали, что разработанный нами способ - ДЭНС-форез - достоверно повышает эффективность комплексного стандартного лечения гонартроза у лиц пожилого и старческого возраста.

Литература
1. Алексеева Л.И. Эпидемиологические основы остеоартроза: методология, распространенность, факторы риска в этнически неоднородных группах населения России и фармакотерапия. Авто-реф. дис.... д. м. н. - М., 2000: 39.

2. Воробьев Д.В., Чернышев В.В., Сафронов А.А. ДЭНС-форез - новое перспективное направление в физиотерапевтической практике // Мат-лы междунар. симпозиума «Динамическая электронейростимулирующая терапия. Эволюция продолжается». 14 февраля 2004. - Екатеринбург, 2004. - С. 123-125.

3. Воробьев Д.В., Вишняков В.В., Пурыгин П.П., Потапова И.А. Количественное определение новокаина, введенного в кожу человека способом ДЭНС-фореза// Вестник Самарского гос. университета. 2005. № 5 (39). - С. 163.

4. Воробьев Д.В., Агапов А.И., Катунина Е.Е., Романтеева Ю.В. ДЭНС-форез: обоснованность, эндоэкологичность и эффективность нового метода электрогрязелечения пелоидопрепаратами // Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения / Сб. науч. тр. Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Самара, 2006. - С. 139-42.

5. Воробьев Д.В. Экспериментальное обоснование и клиническое применение ДЭНС-фореза // Сб. тезисов. VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. - СПб., 2006. - С. 90-91.

6. Давыдкин Н.Ф., Воробьев Д.В. ДЭНС-форез новокаина в лечении деформирующего гонартроза // Методические рекомендации для врачей. - Самара, 2006. - С. 6-8.

7. Воробьев Д.В., Давыдкин Н.Ф., Захарова И.О. ДЭНС-форез новокаина - новый способ и методика лечения гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста // Рефлексотерапия. - 2007, № 1(19).-С. 31-34.