Роль ДЭНС-терапии при далекозашедшей и терминальной стадиях первичной открытоугольной глаукомы
По материалам международного медицинского симпозиума, посвященного 10-летию корпорации "ДЭНАС МС" Москва, 14 февраля 2008г.
По материалам международного медицинского симпозиума, посвященного 10-летию корпорации "ДЭНАС МС" Москва, 14 февраля 2008г.
В.В. Бакуткин, В.Ф. Киричук, И.В. Бакуткин
Саратовский медицинский университет,
Дорожная клиническая больница
Приволжской железной дороги,
г. Саратов, Россия
Саратовский медицинский университет,
Дорожная клиническая больница
Приволжской железной дороги,
г. Саратов, Россия
Лечение далекозашедшей глаукомы
Лечение больных с некомпенсированной далекозашедшей стадией открытоугольной глаукомы является одной из сложнейших и актуальных проблем современной офтальмологии. Результаты лечения во многом зависят от выбора метода лечения. Основная цель при далекозашедшей рефрактерной глаукоме - нормализация внутриглазного давления и сохранение зрительных функций на максимально длительный срок. Стабилизация зрительных функций зависит от уровня индивидуального толерантного внутриглазного давления, то есть того уровня внутриглазного давления, при котором наблюдается улучшение или же не происходит ухудшения имеющихся зрительных функций (A.M. Водовозов, 1989).
Лечение больных с некомпенсированной далекозашедшей стадией открытоугольной глаукомы является одной из сложнейших и актуальных проблем современной офтальмологии. Результаты лечения во многом зависят от выбора метода лечения. Основная цель при далекозашедшей рефрактерной глаукоме - нормализация внутриглазного давления и сохранение зрительных функций на максимально длительный срок. Стабилизация зрительных функций зависит от уровня индивидуального толерантного внутриглазного давления, то есть того уровня внутриглазного давления, при котором наблюдается улучшение или же не происходит ухудшения имеющихся зрительных функций (A.M. Водовозов, 1989).
Большинство из современных микрохирургических вмешательств отличает, прежде всего, патогенетическая направленность, высокая эффективность (С.Н. Федоров, 1989; В.А. Мачехин, 2000). Они менее травматичны, более безопасны, позволяют добиться значительно лучших функциональных результатов, что служит основанием для их использования в широкой клинической практике. Однако это не означает, что микрохирургическим методам совершенно не свойственны осложнения. Далекозашедшая глаукома у лиц старческого возраста представляет большие сложности ввиду риска операционных и послеоперационных осложнений. Резкое снижение уровня внутриглазного давления может приводить к нарушениям гидро- и гемодинамики глаза. Остаточные зрительные функции могут еще ухудшиться. У некоторых пациентов хирургическое вмешательство вообще противопоказано по общему состоянию. При далекозашедшей глаукоме местная гипотензивная терапия не дает желаемого эффекта, поскольку изменения в дренажной системе глаза носят выраженный и необратимый характер. Именно поэтому необходимо исследование в области новых, возможностей лечения далекозашедшей глаукомы.
Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) может быть с успехом применена при далекозашедшей стадии глаукомы.
Методика применения ДЭНС при далекозашедшей стадии глаукомыПоказания: далекозашедшая стадия глаукомы, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, противопоказания к проведению хирургических вмешательств, старческий возраст, недостаточный эффект местной гипотензивной терапии, плохая переносимость препаратов, выраженные побочные действия местной терапии.
ДЭНС проводится в режиме «Терапия» на частоте 77 Гц, интенсивность воздействия - минимально-комфортная, длительность процедуры 5-7 минут. Курс составляет 5-7 сеансов, возможно ежедневное аппаратное воздействие. Имеется большое различие в клиническом эффекте частот ДЭНС-терапии. Так, частота 77 Гц в основном воздействует на передний отрезок глазного яблока и может применяться по показаниям длительное время. Низкочастотные режимы показаны только при компенсированном внутриглазном давлении, достаточно высоких зрительных функциях (особенно по полю зрения). Ранее проведенные исследования показали, что функциональный резерв зрительного нерва при далекозашедшей глаукоме очень незначительный и возможно угнетение зрительного нерва. Если имеется высокое центральное зрение и поле зрение до 10-15 градусов от точки фиксации, то прогноз по лечению достаточно благоприятный. При эксцентричном зрении и «островковом» поле зрения эффект сомнительный. Рекомендуется провести 3-4 сеанса с ежедневным контролем внутриглазного давления и поля зрения. Низкочастотный режим не рекомендуется использовать в течение длительного времени (более 10 дней). Чем ниже зрительные функции, тем более короткое время воздействия необходимо применять в процессе лечения.
Клинические результаты
Если уровень внутриглазного давления высок (более 35 мм рт. ст.), необходимо несколько дней лечения для определения эффективности гипотензивной терапии. Только после 5-го сеанса можно делать предварительные заключения о том, есть ли гипотензивный эффект. Резерв снижения внутриглазного давления не очень велик и составляет от 3 до 5 мм рт. ст. Возможно сочетание ДЭНС-терапии с локальной инсталляционной терапией. Предпочтительной группой препаратов являются ингибиторы карбангидразы. Они влияют на вторую составляющую повышения внутриглазного давления - продукцию водянистой влаги (трусопт). Можно использовать препараты группы ингибиторов простагландинов. Препараты группы тимолола-малеата не очень эффективны как вариант монотерапии.
Если уровень внутриглазного давления высок (более 35 мм рт. ст.), необходимо несколько дней лечения для определения эффективности гипотензивной терапии. Только после 5-го сеанса можно делать предварительные заключения о том, есть ли гипотензивный эффект. Резерв снижения внутриглазного давления не очень велик и составляет от 3 до 5 мм рт. ст. Возможно сочетание ДЭНС-терапии с локальной инсталляционной терапией. Предпочтительной группой препаратов являются ингибиторы карбангидразы. Они влияют на вторую составляющую повышения внутриглазного давления - продукцию водянистой влаги (трусопт). Можно использовать препараты группы ингибиторов простагландинов. Препараты группы тимолола-малеата не очень эффективны как вариант монотерапии.
ДЭНС-терапия применяется в течение 2 лет у 54 пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы. У 12 из них на момент назначения ДЭНС уровень внутриглазного давления был выше физиологической нормы. В результате проведенных курсов он перешел на уровень субкомпенсации, 5 пациентов прооперированы (синустрабекулэктомия с иридэктомией). Клинические результаты показали высокую стабильность нормализации внутриглазного давления и сохранности зрительных функций. Только у 7 пациентов имелась отрицательная динамика по полю зрения на фоне нормализованного давления. Это может быть связано с прогрессированием склеротического процесса. Отмечена хорошая переносимость метода ДЭНС.
Лечение терминальной глаукомы
Одной из проблем в лечении глаукомы остается ликвидация болевого синдрома на слепом глазу. Существует специальный термин «абсолютная болящая» глаукома. Симптомокомплекс такой формы глаукомы представляет собой появление болей различной интенсивности и длительности. Иногда боли могут быть настолько сильными, что сравнимы с таковыми при невралгии тройничного нерва или зубной болью. Абсолютная болящая глаукома всегда считалась тяжелым состоянием. Высокое внутриглазное давление и дистрофический процесс приводят к тому, что в слепом глазу появляются боли, которые чрезвычайно сложно купировать. Предлагались различные методы лечения, в частности алкоголизация (введение этилового спирта в ретробульбарное пространство), транссклеральное воздействие излучением инфракрасного лазера на цилиарное тело. Несмотря на обилие методик, болевой синдром довольно часто рецидивирует, и в таких случаях приходится удалять глаз. Операции энуклеации производятся пациентам разного возраста, но в любом случае это тяжелая психологическая травма и косметическое уродство. Болевой синдром при абсолютной глаукоме возникает не только как исход первичной открытоугольной глаукомы. Он также может быть при вторичной глаукоме - посттравматической, посттромботической (при тромбозе центральной вены сетчатки).
Одной из проблем в лечении глаукомы остается ликвидация болевого синдрома на слепом глазу. Существует специальный термин «абсолютная болящая» глаукома. Симптомокомплекс такой формы глаукомы представляет собой появление болей различной интенсивности и длительности. Иногда боли могут быть настолько сильными, что сравнимы с таковыми при невралгии тройничного нерва или зубной болью. Абсолютная болящая глаукома всегда считалась тяжелым состоянием. Высокое внутриглазное давление и дистрофический процесс приводят к тому, что в слепом глазу появляются боли, которые чрезвычайно сложно купировать. Предлагались различные методы лечения, в частности алкоголизация (введение этилового спирта в ретробульбарное пространство), транссклеральное воздействие излучением инфракрасного лазера на цилиарное тело. Несмотря на обилие методик, болевой синдром довольно часто рецидивирует, и в таких случаях приходится удалять глаз. Операции энуклеации производятся пациентам разного возраста, но в любом случае это тяжелая психологическая травма и косметическое уродство. Болевой синдром при абсолютной глаукоме возникает не только как исход первичной открытоугольной глаукомы. Он также может быть при вторичной глаукоме - посттравматической, посттромботической (при тромбозе центральной вены сетчатки).
Патофизиологическим обоснованием применения метода динамической электронейростимуляции явилась возможность снижения внутриглазного давления и анальгетический эффект. Нами разработана методика лечения пациентов с абсолютной болящей глаукомой.
Методика применения ДЭНС при абсолютной болящей глаукоме
Показания: абсолютная болящая глаукома различного патогенеза. Возрастных ограничений нет. Противопоказания: неоплатистическая глаукома любой стадии. Относительное противопоказание — острый воспалительный процесс, наличие цилиарных болей. В данном случае возможно «пробное» применение ДЭНС.
Показания: абсолютная болящая глаукома различного патогенеза. Возрастных ограничений нет. Противопоказания: неоплатистическая глаукома любой стадии. Относительное противопоказание — острый воспалительный процесс, наличие цилиарных болей. В данном случае возможно «пробное» применение ДЭНС.
Методика проведения ДЭНС зависит от уровня внутриглазного давления и степени выраженности болевого синдрома. Если уровень давления на уровне субкомпенсации (до 32 мм рт. ст.), возможно назначение курса длительностью 10-15 сеансов, применяется режим «Терапия» - 200 Гц при комфортно-минимальной интенсивности воздействия. При ликвидации болевого синдрома переход на «поддерживающий» режим - при появлении болевых ощущений. Если имеется повышение внутриглазного давления до уровня 35 мм рт. ст. и выше, предпочтительно сочетание двух частот в режиме «Терапия» - 77 и 200 Гц. Если аппарат для динамической электронейростимуляции имеет возможность генерировать их одновременно, то устанавливается сочетанный режим; если такового нет, то последовательный. Каждый режим воздействия следует применять по времени от 5 до 10 минут. Для точной диагностики состояния рекомендуется консультация невропатолога, поскольку аналогичная по клинической форме картина возникает при невралгии тройничного нерва, которую необходимо исключить. Необходимый объем клинического обследования: биомикроскопия, офтальмоскопия, анамнестические данные. Обязательным диагностическим методом следует считать эхографию (лучше всего бета-сканирование всех отделов глазного яблока) с целью исключения новообразований (неопластическая глаукома).
Клинические результаты
Под наблюдением находилось 18 пациентов с абсолютной болящей глаукомой. В двух случаях была терминальная стадия первичной открытоугольной глаукомы, длительность заболевания - более 10 лет. Пациенты получали окумед 0,5% 2 раза в день, болевой синдром появлялся периодически, умеренной интенсивности. В 4 случаях была вторичная посттромботическая глаукома с полным отсутствием терапевтического эффекта от местной гипотензивной терапии. Болевой синдром был выраженным (боли высокой интенсивности, купировались на короткое время анальгетиками).
Под наблюдением находилось 18 пациентов с абсолютной болящей глаукомой. В двух случаях была терминальная стадия первичной открытоугольной глаукомы, длительность заболевания - более 10 лет. Пациенты получали окумед 0,5% 2 раза в день, болевой синдром появлялся периодически, умеренной интенсивности. В 4 случаях была вторичная посттромботическая глаукома с полным отсутствием терапевтического эффекта от местной гипотензивной терапии. Болевой синдром был выраженным (боли высокой интенсивности, купировались на короткое время анальгетиками).
У 4 пациентов главкома была вторичной посттравматической вследствие рубцовых изменений роговицы и грубых спаек между роговицей и радужкой. Боли появлялись в основном в вечернее время и приводили к нарушению сна. Купирование анальгетиками было только у двух пациентов. Трем из них ранее производили антиглаукоматозные операции. У двух пациентов глаукома была следствием циклохрусталикового блока. Сеансы ДЭНС проводили в режиме «Терапия» - 200 Гц при минимально комфортной интенсивности, экспозиция 7-10 минут, уровень 5-6.
Поскольку причинами болящей глаукомы были различные заболевания, эффективность рассматривали в каждой группе. При первичной открытоугольной глаукоме эффективность была наиболее высокой. Болевой синдром был полностью купирован. Обезболивание происходило во время лечения и продолжалось несколько часов. Исходный уровень внутриглазного давления был 35—38 мм рт. ст. Достоверного снижения внутриглазного давления не отмечалось. Количество сеансов до 10 (в среднем 7-8). Срок наблюдения до 6 месяцев (рецидив отмечен только через 3 месяца у одного пациента). Повторный курс дал хороший анальгетической эффект.
Посттромботическая глаукома имеет относительные показания к применению ДЭНС. Гипотензивного эффекта не выявлено, интенсивность болей снизилась у всех больных, полностью исчезла у двух пациентов. Срок наблюдения до 8 месяцев. При появлении болей пациенты возобновляли лечение.
При рубцовых изменениях роговицы (посттравматическая глаукома) лечение сочетали с нестероидными препаратами (Дикло-ф) местно и мидриатиками. Обезболивающий эффект был очень хорошим, боли исчезали полностью, количество сеансов от 5 до 10. Срок наблюдения до 8 месяцев. Рецидивов не было. При циклохрусталиковом блоке отмечена кратковременность обезболивающего эффекта. После курса лечения с положительной динамикой рецидив возникал через 1,5-2 месяца. Повторные курсы давали хороший результат.
ДЭНС может сочетаться с другими методами лечения, а именно: локальной гипотензивной терапией, общим назначением диуретиков для снижения внутриглазного давления. Из физиотерапевтических методов показано последовательное применение вместе с электрофорезом с хлористым кальцием (для снижения отека трабекул при травматической глаукоме). Комбинация хлористого кальция с новокаином обладает эффектом синергизма. Электрофорез проводится также курсом до 10 сеансов. У лиц пожилого и старческого возраста электрофорез следует назначать с осторожностью.
Заключение
Динамическая электронейростимуляция может быть основным методом в комбинированной терапии абсолютной болящей глаукомы. При назначении ДЭНС-терапии следует учитывать этиологический фактор. С учетом физиологичности метода и его сочетаемости с медикаментозной терапией данная схема лечения может быть рекомендована для применения в клинической практике. ДЭНС может оцениваться для этой категории больных в качестве метода выбора, который можно использовать как «стартовую» терапию, то есть как первый и основной метод лечения. При недостаточности анальгезирующего эффекта возможно сочетание методов.
Динамическая электронейростимуляция может быть основным методом в комбинированной терапии абсолютной болящей глаукомы. При назначении ДЭНС-терапии следует учитывать этиологический фактор. С учетом физиологичности метода и его сочетаемости с медикаментозной терапией данная схема лечения может быть рекомендована для применения в клинической практике. ДЭНС может оцениваться для этой категории больных в качестве метода выбора, который можно использовать как «стартовую» терапию, то есть как первый и основной метод лечения. При недостаточности анальгезирующего эффекта возможно сочетание методов.
Больной должен быть предупрежден о том, что применение ДЭНС-терапии является начальным этапом лечения. Не исключается использование других методов, в том числе и хирургических при наличии показаний. Более благоприятный эффект использования ДЭНС при первичной открытоугольной глаукоме. Менее выраженный эффект при посттромботической (неоваскулярной) форме глаукомы.
Перспективы развития метода
Перспективы развития метода
Методики ДЭНС-терапии носят комплексный характер, физиологичны, что обеспечивает длительное и безопасное применение. Глаукома относится к числу инволюционных заболеваний, то есть таких, которые тесно связаны с развитием метаболических и гемодинамических нарушений в тканях. Прогредиентный характер заболевания предполагает постоянный контроль за зрительными функциями и оптимизацию процесса лечения. Именно при первичной открытоугольной глаукоме необходимо практически постоянное лечебное воздействие. Имеющиеся препараты не позволяют на длительный период применять их без побочных эффектов и отрицательных последствий.
Существенным недостатком локальной терапии (капельные формы) является то, что они внешне воздействуют на ткани глаза и подавляют резервы, имеющиеся в том числе в дренажной системе глаза. Таким образом, идеальным является метод лечения, основанный на активизации собственных резервов, который можно применять длительное время.
Физиологичность метода и возможность длительного и комплексного применения - это перспективный путь использования динамической электронейростимуляции. В настоящее время аппараты динамической электронейростимуляции являются в значительной степени универсальными. В них заложена возможность не только менять технические параметры воздействия, но и сами программы. Дальнейшее развитие метода может заключаться в его детализации и создании методик, адаптированных для различных патологических состояний при глаукоме. Другим возможным направлением развития оборудования является разработка системы обратной связи, то есть когда при дозированном воздействии происходит регистрация получаемого эффекта и постоянная подстройка параметров в зависимости от физиологического состояния пациента.
