Посттравматическое поражение зрительного нерва

Источник: 
Клиническое применение аппаратов динамической электронейростимуляции (случаи из практики). Екатеринбург, 2009

Клиническое наблюдение врача Р.К. Сабировой,
ведущего научного сотрудника, кандидата медицинских наук.
НИИ кардиологии и внутренних болезней,
г. Алма-Ата, Казахстан

История болезни
Больной Ч.А., 1940 г.р., находился на стационарном лечении в глазном отделении Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) г. Алм-Аты с 3.06.2005 по 13.06.2005 г. (история болезни №13016).

При поступлении больной предъявлял жалобы на отсутствие зрения на левый глаз, низкое зрение правого глаза и преходящие головные боли.

Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Со слов пациента, в 1963 году, работая трактористом на целине в Кустанайской области, получил травму правого глаза (выписки из стационарного лечения не сохранены). При ремонте трактора в правый глаз попало инородное тело. Получил стационарное лечение в глазном отделение г. Омска, рана правого глаза была ушита, но инородное тело не удалено.

В 1984 году в ЦГКБ г. Алм-Аты на правый глаз проведена операция - экстракция травматической катаракты с имплантацией интроокулярной линзы (ИОЛ). Со слов пациента, зрение на правый глаз было низкое, но на левый глаз - в норме. Стационарного и амбулаторного лечения на орган зрения в дальнейшем не получал.

Анамнез заболевания: дома 12.05.05 г. упал с лестницы и ударился головой об тупой предмет левой височно-затылочной областью. Отмечал кратковременную потерю сознания, полное отсутствие зрения на левый глаз, кровотечение из раны височной зоны слева. Бригадой скорой помощи был доставлен в приемный покой ЦГКБ № 7. После обследования нейрохирурга госпитализирован в нейрохирургическое отделение, где получал стационарное лечение с 12.05 по 26.05.2005 г. с клиническим диагнозом: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга 2-й степени, рвано-ушибленная рана левой височной области. Выписан из нейрохирургии в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: диспансерный учет и лечение у невролога по месту жительства, в/м церебролизин 2 мл 10 дней, per os луцетам по 1 таблетке 3 раза в день по 3 месяца курсами, в/м витамин В6 и В12 курсами, консультация офтальмолога.

В глазном стационаре ЦГКБ проведено полное клинико-лабораторное и офтальмологическое обследование.

Острота зрения правого глаза = 0,1 не корригирует, левый глаз = 0 (ноль).

Суточная тонометрия обоих глаз в пределах нормы.

Биомикроскопия: оба глаза спокойны.

Правый глаз: на роговице в периферической зоне от 2 до 4 часов рубец, передняя камера глубже, чем в левом глазу, на радужке параллельно рубцу роговицы сегментарная атрофия и от 2 до 3 часов иридодиализ, зрачок неправильной формы и подтянут к 2 часам с хорошей реакцией на свет, в задней камере ИОЛ и положение его правильное.

Левый глаз: зрачок правильной формы, прямая и содружественная реакции его на свет полностью отсутствует, преломляющие среды прозрачны.

Офтальмохромоскопия: правый глаз — диск зрительного нерва бледный, границы нечеткие, легкий спазм артерий и вен, грубое перераспределение пигмента на сетчатке; левый глаз — диск зрительного нерва бледный с сероватым оттенком, границы четкие, легкий спазм артерий и полнокровие вен, легкое перераспределение пигмента на сетчатке.

Периметрия: правый глаз - концентрическое сужение поля зрения, левый глаз — не определяется (рис. 1).


Рис. 1. Показатели периметрии до проведения ДЭНС

Исследование центрального поля зрения (ЦПЗ): правый глаз — в пределах 30 градусов определяется относительная скотома, левый глаз — не определяется.

Ультразвуковое исследование: правый глаз: переднезадний размер — 23,6 мм, глубина передней камеры — 4,0 мм, хрусталик — 0,9 артифакия, грубая деструкция стекловидного тела; левый глаз: переднезадний размер — 23,2 мм, глубина передней камеры — 2,4 мм, хрусталик — 4,3, легкая деструкция стекловидного тела.

Рентгенография правой орбиты в 2-х проекциях: в нижневнутреннем квандранте правой орбиты на 4 мм кпереди от большого крыла клиновидной кости определяется тень металлической плотности, размером 5x3 мм.

Рентгенография зрительного канала по Резе: правый глаз без патологии, левый глаз — отрыв зрительного нерва в зрительном канале.

Рефрактометрия: правый глаз — сфера (-) 1,0 диоптрий и цилиндр (-) 0,5 диоптрий ось 120 градусов; левый глаз - эмметропия.

Электрофизиологическое исследование от 2.06.2005 г.

Заключение: проводимость зрительного нерва справа снижена свыше 60% и слева — резко, вплоть до нерегистрируемой. На электроретинограмме функция колбочковой системы снижена на 47% с обеих сторон.

Клинико-лабораторные обследования: флюорография органов грудной клетки, общий анализ крови, кровь на реакцию Вассермана, анализ крови на сахар, биохимические анализы крови (билирубин, холестерин, липиды и др.), общий анализ мочи — без патологии.

Консультация терапевта: терапевтически здоров.

Консультация невролога: диагноз - прогрессирующая энцефалопатия травматического генеза. Рекомендовано: диспансерный учет у невролога по месту жительства, медикаментозное лечение - внутривенно капельно курс: актовегин, бенорал по 1 таблетке 3 раза в день, длительно, курсами.

После полного обследования поставлен клинический диагноз: посттравматический рубец роговицы правого глаза, артифакия, атрофия зрительного нерва вторичная частичная, металлическое инородное тело в орбите (рентгенологически). Атрофия зрительного нерва первичная, нисходящая, полная левого глаза. Прогрессирующая энцефалопатия травматического генеза.

В глазном отделении получил курс лечения:
- в/в капельно актовегин 5 мл на 100мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день через день — 5 дней;
- в/в капельно церебролизин 2 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день через день — 5 дней;
- в/в капельно кавинтон 4 мл на 100мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день через день — 5 дней;
- в/в струйно рибоксин 10 мл 1 раз в день — 10 дней;
- в/в струйно пирацетам 5 мл 1 раз в день через день;
- в/м витамин В6 и В12;
- сермион по 1 таблетке 3 раза в день;
- гипербарическая оксигенация 1 раз в день 3 раза через день;
- кислородные коктейли 1 раз в день — 6 дней;
-ДЭНС-терапия.

ДЭНС терапия была включена в комплекс лечения на 6-й день пребывания пациента в глазном отделении после полного клинического обследования с использованием комплекта ViDENS.

Методика ДЭНС
За один сеанс обрабатывались 3 зоны:
- 1 зона - прямая проекция зрительного анализатора (площадь кожи на затылочной области головы, равная площади ладони пациента, положенной от уха до уха) встроенным электродом в программе МЭД;
- 2 зона — прямая проекция глаз выносным параорбитальным электродом "ДЭНС-Очки" в режиме «Терапия» 10 минут;
- 3 зона — височная в режиме МЭД симметрично.

Во всех зонах ДЭНС-терапия проводилась на комфортной мощности стабильным способом воздействия.

При выписке из стационара отмечается улучшение зрительных функций правого глаза. Острота зрения правого глаза повысилась до 0,3 с коррекцией: сфера (-) 1,0 диоптрий и цилиндр (-) 0,5 диоптрий ось 120 до 0,5; левый — 0 (ноль). На ЦПЗ со стороны правого глаза в пределах 30 градусов относительная скотома исчезла. Периметрия и офтальмо-хромоскопическая картина обоих глаз без изменений.

После выписки из глазного отделения стационара больной продолжал амбулаторное лечение: сермион 30 мг по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц и луцетам по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца. ДЭНС-терапия по 15 дней с перерывом между курсами 10 дней проводилась в течение 6 месяцев по той же методике.

В декабре 2005 г. прошел клиническое обследование, диагноз без изменений: у невролога — освидетельствован на 2-ю группу инвалидности по неврологии, у офтальмолога — зрительные функции на правый глаз сохранялись без изменений.

В дальнейшем пациент 1 раз в 6 месяцев принимал луцетам по 1 таблетке 3 раза в день — 2 месяца и продолжал ДЭНС-терапию в домашних условиях по той же методике по 10 дней с перерывом в 20 дней. Только одна зона — прямая проекция зрительного анализатора обрабатывалась зональным аппликатором в том же режиме.

В динамике, по данным обследования от 23.09.08 г. (три года наблюдения): острота зрения правого глаза повысилась до 0,5 с коррекцией в очках (сфера (-) 1,0 диоптрий и цилиндр (-) 0,5 диоптрий ось 120) 0,7; левого глаза — 0 (ноль). На периметрии на правом глазу отмечается — расширение поля зрения (рисунок 2). Офтальмохромоскопически: правый глаз без изменений; левый глаз — полнокровия вен нет.

Рис. 2. Показатели периметрии после проведения ДЭНС

 

Электрофизиологическое исследование от 23.09.08 г.

Заключение: регистрируется замедление проведения импульсов по зрительному нерву справа на 56,3 % и слева не регистрируется. На электроретинограмме функция колбочковой системы снижена справа на 47,4 % и слева на 56,2 %.

Таким образом, на фоне комплексного лечения с включением ДЭНС у пациента отмечается улучшение и стабилизация зрительных функций правого глаза: повышение остроты зрения, исчезновение относительной центральной скотомы, расширение границ полей зрения, стабилизация электрофизиологических показателей.

В заключение можно подчеркнуть, что дистрофические процессы в зрительном нерве и на сетчатке проявляются неуклонным прогрессированием. Для стабилизации процесса и улучшения зрительных функций патогенетически обосновано использование ДЭНС-терапии в комплексном лечении больных с патологией зрительного нерва и амблиопией.