Е.А. Сердцева*,
С.М. Коровай**, О.С. Каратай**, В.В. Тютина**
*Харьковская медицинская академия последипломного
образования, кафедра неонатологии
**Харьковский городской клинический родильный дом
с неонатальным стационаром,
г. Харьков, Украина
С.М. Коровай**, О.С. Каратай**, В.В. Тютина**
*Харьковская медицинская академия последипломного
образования, кафедра неонатологии
**Харьковский городской клинический родильный дом
с неонатальным стационаром,
г. Харьков, Украина
Одной из наиболее актуальных и обсуждаемых проблем перинатальной неврологии является проблема адекватного лечения родовых повреждений нервной системы. Достижения в области технологии и практики акушерства значительно уменьшили количество случаев смерти от родовой травмы. Как причина гибели плода она не превышает 3,2%, а как причина смерти в раннем неонатальном рериоде - 2,5% [1,2]. Количество случаев родовой травмы, которая не заканчивается летальным исходом, изменяется в зависимости от типа повреждения нервной системы и трактовки диагноза у акушеров, неонатологов и детских неврологов [3].
Родовая травма - понятие более широкое, чем акушерская травма. Травматичность родов определяется, в первую очередь, состоянием плода, вступающего в роды. Продолжительная внутриутробная гипоксия, тяжелая интранатальная асфиксия увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родового акта [4].
Наиболее распространенным видом родового травматизма являются натальные повреждения спинного мозга и плечевого сплетения. Согласно данным А.Ю. Ратнера и его школы, спинальная родовая травма развивается в 2-3 раза чаще, чем внутричерепная. У 40-85% умерших новорожденных при специальном исследовании находят травму спинного мозга, но лишь в 20% случаев ее расценивают как причину смерти [3,4].
В Харьковском городском клиническом родильном доме с неонатальным стационаром, где концентрируются беременные женщины групп высокого риска по перинатальной патологии, в структуре заболеваемости родовые повреждения нервной системы занимают не первые позиции и существенно не отличаются от статистических данных Украины и России. Так, в 2004 году родовые травмы нервной системы диагносцированы у 101 новорожденного (4,9%), в 2005 г. - у 75 (3,6%), в 2006 г. - у 131 (5,7%) новорожденного. За 9 месяцев 2007 года родовые повреждения нервной системы были выявлены у 56 (3,5%) новорожденных, что может быть связано с внедрением новых перинатальных технологий в акушерскую практику.
Цель работы
Анализ эффективности ДЭНС-терапии в комплексном лечении и реабилитации новорожденных и детей раннего возраста с родовыми травмами нервной системы различного типа повреждения.
Анализ эффективности ДЭНС-терапии в комплексном лечении и реабилитации новорожденных и детей раннего возраста с родовыми травмами нервной системы различного типа повреждения.
Пациенты и методы
Для решения поставленной задачи, мы проанализировали истории болезни 35 новорожденных и младенцев с родовыми травмами нервной системы различного типа повреждения, находившихся на лечении и реабилитации в отделении для детей с неврологической патологией (ОПЦНС) Харьковского городского клинического родильного дома с неонатальным стационаром (ХГКРД с НС) с 2004 по 2006 г.
Для решения поставленной задачи, мы проанализировали истории болезни 35 новорожденных и младенцев с родовыми травмами нервной системы различного типа повреждения, находившихся на лечении и реабилитации в отделении для детей с неврологической патологией (ОПЦНС) Харьковского городского клинического родильного дома с неонатальным стационаром (ХГКРД с НС) с 2004 по 2006 г.
Структура родовых травм в общем количестве патологии у детей данного отделения представлена в таблице 1.
Таблица 1. Структура родовых травм в общем количестве пролеченных детей
| Год | Пролечено детей (всего) | Родовые травмы различного типа повреждений |
| 2004 | 616 | 70 (11,2%) |
| 2005 | 645 | 49 (8,0%) |
| 2006 | 770 | 82 (10,6%) |
| Всего | 2031 | 201 (9,8%) |
Высокий процент заболеваемости обусловлен профилем отделения, где находятся дети с тяжелой неврологической патологией, в том числе и с родовыми травмами (Харьков). Новорожденные поступали в отделение из родильных домов в первые сутки жизни при тяжелых формах родовых травм, на 10-14 день жизни при недиагносцированных травмах и в возрасте 1-2 месяца жизни для проведения реабилитационных курсов. В наших исследованиях на 1 сутки жизни поступили 3 ребенка (8,5%), на 2-5 сутки - 17 (48,5%) новорожденных, 6-14 сутки жизни - 3 (8,5%) детей и в возрасте 1 -2 месяца - 12 младенцев (34,5%). Все дети из группы наблюдения родились доношенными, в сроке гестации 38-41 неделя.
Анализ течения беременности у матерей показал, что у 18 женщин (51,4%) беременность протекала без особенностей, у 9 (25,7%) беременных при обследовании было выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока, приведшее к развитию дистресса плода, у 2 (5,7%) матерей на фоне хронической гипоксии отмечался синдром задержки внутриутробного развития плода и в 6 случаях (17,2%) имела место острая интранатальная асфиксия.
Контрольная группа в исследованиях представлена историями болезней детей с родовыми травмами в возрасте от 0 до 2 месяцев, по тем или иным причинам не получивших в комплексном речении и реабилитации динамическую электронейростимуляцию.
По локализации или по типу повреждений в наших исследованиях преобладали дети со спинальными родовыми травмами, всего 27 детей (77,1%). Комбинированные поражения нервной системы выявлены у 8 (22,9%) детей. Диагноз родовых травм устанавливался на основании тщательного изучения анамнеза, типичной, в зависимости от локализации повреждения, клинической картины. Для подтверждения диагноза проводилась рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника, нейросонография головного мозга и доплерометрическое исследование мозгового кровотока. По показаниям в обследование были включены электроэнцефалография и магнитно-резонансная томография.
Структура спинальных родовых травм в зависимости от периода болезни и локализации повреждения представлена в табл. 2.
Таблица 2. Структура спинальных родовых травм в зависимости от периода болезни и локализации повреждения
| Период течения болезни | Локализация повреждения | Количество детей |
| Острый период (n = 20) | С1 - С2 С5 - С6 | 7 (25,9%) 13 (48,2%) |
| Период восстановления (n = 7) | С1 - С2 С5 - С6 | 0 7 (25,9 |
Спинальные родовые травмы сочетались с нейропатией лицевого нерва у 4 (14,8%) детей, нейрогенной кривошеей у 8 (29,6%) и у 3 (11,1%) новорожденных был выявлен перелом правой ключицы. Клиническая симптоматика, в зависимости от уровня повреждения и степени тяжести, выглядела следующим образом: в остром периоде болезни у 5 (18,5%) новорожденных с локализацией повреждения в шейных сегментах С1 - С2 имели место дыхательные расстройства I степени тяжести, требующие проведения оксигено-терапии; болевой синдром выявлен у 7 новорожденных (25,9%); вялость, адинамия, диффузная мышечная гипотония отмечались практически у всех 20 детей. У детей с локализацией повреждения в элементах С5 - С6 как в остром, так и в периоде восстановления имела место клиника пареза Дюшена-Эрба. Основные клинические и ультразвуковые синдромы представлены в таблице 3.
Таблица 3. Клинические и ультразвуковые синдромы поражения нервной системы при спинальных родовых травмах
| Период течения болезни | Клинические и ультразвуковые синдромы поражения нервной системы | Количество детей |
| Острый период (n = 20) | отек головного мозга | 12 (44,4%) |
| синдром вертебробазиллярной ишемии | 4 (14,8%) | |
| синдром ликворно-динамических нарушений | 5 (18,5%) | |
| синдром ликворной гипертензии (ЛГС) | 8 (29,6%) | |
| бульбарный синдром | 3 (11,1%) | |
| судорожный симптом | 1 (3,7%) | |
| Период восстановления (n = 7) | синдром тонусных нарушений | 4 (14,8%) |
| синдром дыхательных нарушений | 2 (7,4%) | |
| гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) | 4 (14,8%) | |
| синдром ликворной гипертензии без гидроцефалии (ЛГС) | 3 (11, |
Обращает на себя внимание, что у большинства детей со спинальными родовыми травмами в остром периоде отмечались ультразвуковые признаки отека головного мозга и стволовых структур - 12 детей (44,4%) и ЛГС I-II степени - 8 новорожденных (29,6%). В восстановительном периоде у 3 (11,1%) детей с родовыми травмами выявлен синдром ликворной гипертензии I-II степени, а в 4 случаях (14,8%) имеет место формирование гидроцефалии (ГГС).
Младенцы с комбинированным поражением нервной системы в виде спинальных родовых травм в сочетании с внутричерепными кровоизлияниями поступали в отделение в возрасте 1-2 месяцев жизни. У всех 8 детей диагностирована спинальная родовая травма с поражением в сегментах С5-С6 шейного отдела позвоночника, которое проявлялось в виде травматической плечевой плексопатии по типу Дюшена-Эрба в сочетании с внутричерепными кровоизлияниями различной локализации. У одного ребенка из данной группы анализируемых детей имела место нейропатия лицевого нерва и у одного младенца - нейрогенная кривошея.
Основные нозологические формы и данные, полученные при ультразвуковом и компьютерном обследовании детей данной группы, представлены в таблице 4.
Основные нозологические формы и данные, полученные при ультразвуковом и компьютерном обследовании детей данной группы, представлены в таблице 4.
Таблица 4. Клинические синдромы и данные ультразвукового и компьютерного обследования детей с комбинированными родовыми травмами
| Период течения болезни | Клинические синдромы и локализация внутричерепных кровоизлияний | Количество детей (абсолютное число) |
| Восстановительный период (n = 8) | субарахноидальное кровоизлияние | 2 |
| субдуральное кровоизлияние | 3 | |
| паренхиматозное кровоизлияние | 1 | |
| подапоневротическое кровоизлияние | 2 | |
| гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) в стадии субкомпенсации | 5 | |
| синдром тонусных нарушений | 6 | |
| синдром двигательных нарушений | 2 |
Обращает на себя внимание, что у большинства детей данной группы в восстановительном периоде комбинированных поражений нервной системы, имели место осложнения в виде ГГС в сочетании с тонусными и двигательными расстройствами.
Клинические синдромы, рентгенологические и ультразвуковые изменения у детей контрольной группы были такими же, как у детей из группы обследования.
Лечение родовых травм нервной системы включало ортопедические мероприятия, медикаментозную терапию, ЛФК, массаж и динамическую электронейростимуляцию аппаратом ДЭНАС. Сеансы ДЭНС-терапии проводились ежедневно, один раз в день, во время бодрствования ребенка. Курс составлял в среднем 10 сеансов, но по показаниям продлевался до 15-20 сеансов, по 10-15 минут каждый. Воздействие производилось по индивидуальной рецептуре. Обязательно обрабатывались зоны в зависимости от клинических проявлений (тригеминальная зона, кисти и стопы) в режиме «Тест» с последующей обработкой в режиме «Терапия» выявленных триггерных зон. При поражении верхних конечностей обрабатывались шейные сегменты от второго шейного до третьего грудного позвонка. Воздействие на мышцы чередовалось строго индивидуально (принцип тетрасимметрии и т. д.) в зависимости от клинических проявлений.
Методика проведения ДЭНС-терапии при акушерском парезе плечевого сплетения:
— обработка прямой проекции плечевого сплетения пораженной конечности в надключичной, подключичной и области наружного конца ключицы в режиме «Терапия», стабильная методика;
— обработка симметричной зоны на здоровом плечевом сплетении в режиме «Тест»;
— обработка зоны «точек согласия» и точек заднего срединного меридиана для шейного и верхнего грудного отдела позвоночника в режиме «Тест», с последующей обработкой зон ассиметрии в режиме «Терапия»;
— при тотальном поражении верхней конечности использовались принципы горизонтальной симметрии, обработка наружной, внутренней, передней и задней поверхности пораженной конечности в режиме «Терапия», минимальный энергетический уровень. Затем обрабатывалась здоровая верхняя конечность в режиме «Тест»;
— обработка зон на кистях и стопах по су-джок-соответствию. За одну процедуру обрабатывалось 2-3 зоны.
— обработка прямой проекции плечевого сплетения пораженной конечности в надключичной, подключичной и области наружного конца ключицы в режиме «Терапия», стабильная методика;
— обработка симметричной зоны на здоровом плечевом сплетении в режиме «Тест»;
— обработка зоны «точек согласия» и точек заднего срединного меридиана для шейного и верхнего грудного отдела позвоночника в режиме «Тест», с последующей обработкой зон ассиметрии в режиме «Терапия»;
— при тотальном поражении верхней конечности использовались принципы горизонтальной симметрии, обработка наружной, внутренней, передней и задней поверхности пораженной конечности в режиме «Терапия», минимальный энергетический уровень. Затем обрабатывалась здоровая верхняя конечность в режиме «Тест»;
— обработка зон на кистях и стопах по су-джок-соответствию. За одну процедуру обрабатывалось 2-3 зоны.
Методика проведения ДЭНС-терапии при нейропатии лицевого нерва:
— обработка зоны выхода лицевого нерва под мочкой уха на стороне поражения в режиме «Терапия», минимальный энергетический уровень, по 1 -2 минуты в остром периоде;
— обработка ветвей лицевого нерва в режиме «Терапия», стабильная методика, 1 минута на стороне поражения;
— зона выхода лицевого нерва на здоровой стороне, режим "Tecт";
— зона ветвей лицевого нерва на здоровой стороне в режиме "Тест";
— шейно-воротниковая зона в режиме «Терапия», лабильная методика 30-40 секунд;
— зона лица на кисти по су-джок-соответствию, в режиме «Тест».
— обработка зоны выхода лицевого нерва под мочкой уха на стороне поражения в режиме «Терапия», минимальный энергетический уровень, по 1 -2 минуты в остром периоде;
— обработка ветвей лицевого нерва в режиме «Терапия», стабильная методика, 1 минута на стороне поражения;
— зона выхода лицевого нерва на здоровой стороне, режим "Tecт";
— зона ветвей лицевого нерва на здоровой стороне в режиме "Тест";
— шейно-воротниковая зона в режиме «Терапия», лабильная методика 30-40 секунд;
— зона лица на кисти по су-джок-соответствию, в режиме «Тест».
Воздействие проводилось со строгим соблюдением рекомендаций указанных в соответствующем руководстве [5].
Результаты и обсуждения
Результаты динамической электронейростимуляции в комплексном лечении родовых травм нервной системы у новорожденных и младенцев определялись на основании клинического и параклинического обследования. Отмечена высокая степень терапевтической эффективности применения ДЭНС-терапии, при этом чрезвычайно важно отметить сроки начала ДЭНС-терапии, так как в раннем ее начале имело место значительное улучшение состояния больных детей.
Результаты динамической электронейростимуляции в комплексном лечении родовых травм нервной системы у новорожденных и младенцев определялись на основании клинического и параклинического обследования. Отмечена высокая степень терапевтической эффективности применения ДЭНС-терапии, при этом чрезвычайно важно отметить сроки начала ДЭНС-терапии, так как в раннем ее начале имело место значительное улучшение состояния больных детей.
Динамика результатов клинического обследования представлена в таблице 5.
Таблица 5. Динамика результатов клинического и параклинического обследования детей с родовыми травмами, получавших ДЭНС-терапию.
| Диагноз | Результаты клинического и ультразвукового обследования | Основная группа | Контрольная группа (n = 20) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| Спинальная родовая травма (n = 27) | болевой синдром | 7 | - | 5 | - |
| дыхательные расстройства | 5 | - | 3 | - | |
| диффузная мышечная гипотония | 20 | 6 | 12 | 8 | |
| нейропатия лицевого нерва | 4 | - | 2 | 1 | |
| нейрогенная кривошея | 8 | 1 | 3 | 2 | |
| симптомокомплекс пареза Дюшена-Эрба | 20 | 6 | 6 | 4 | |
| бульбарный синдром | 3 | - | - | - | |
| отек головного мозга | 12 | 7 | 7 | 5 | |
| синдром вертебро-базилярной ишемии | 4 | - | 5 | 4 | |
| синдром ликворно-динамических нарушений | 5 | - | 7 | 3 | |
| синдром ликворной гипертензии (ЛГС) | 11 | 3 | 9 | 4 | |
| синдром тонусных и двигательных нарушений | 6 | 1 | 11 | 9 | |
| гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) | 4 | 1 | 8 | 4 | |
| Комбинированные родовые травмы (n = 8) | парез Дюшена-Эрба (симптомокомплекс) | 8 | 4 | 3 | 2 |
| нейропатия лицевого нерва | 1 | - | - | - | |
| нейрогенная кривошея | 1 | - | - | - | |
| гипертензионно-гидроцефальный синдром | 5 | 1 | 4 | 3 | |
| синдром тонусных и двигательных нарушений | 8 | 3 | 3 | ||
Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что применение ДЭНС-терапии в комплексном лечении и реабилитации новорожденных и младенцев с родовыми травмами различного повреждения высокоэффективно и напрямую зависит от сроков ее начала. Уже после первых курсов ДЭНС-терапии были отмечены положительные изменения в состоянии детей. Они демонстрировали снижение беспокойства, улучшался эмоциональный статус, нормализовался аппетит и сон.
Положительная динамика течения ЛГС и ГГС у детей, получивших в комплексе терапевтических мероприятий динамическую электронейростимуляцию, была отмечена нами раньше [6]. Последние исследования подтвердили наши наблюдения.
Достоверно доказано, что раннее применение ДЭНС-терапии в остром периоде течения спинальных родовых травм позволило улучшить состояние мышечного тонуса, снизить проявление пареза Дюшена-Эрба, чем существенно улучшило неврологический прогноз для данного контингента детей. Применения ДЭНС-терапии при нейропатии лицевого нерва имело 100%-ный положительный результат.
В группе детей с комбинированным поражением нервной системы можно также отметить влияние ДЭНС-терапии на общее состояние этой группы тяжелых неврологических больных. Менее выраженный эффект на динамику клинических проявлений плечевой плексопатии и состояние мышечного тонуса можно объяснить, по-видимому, поздним началом ДЭНС-терапии в комплексе лечения, так как дети поступали в возрасте 1-2 месяцев жизни с «упущенным временем». Этому контингенту детей потребовалось большее количество сеансов ДЭНС-терапии для получения терапевтического эффекта.
Подводя итоги, можно отметить, что чрескожное воздействие электронейростимуляции (в эпоху СПИДа и гепатита - это очень важно), безболезненность, положительная результативность, отсутствие отрицательных случаев и побочного действия - выгодно отличает ДЭНС-терапию. Возможность воздействия на различные звенья нервной системы, вариабельность применения самой методики позволяют индивидуализировать подход к каждому ребенку. Использование ДЭНС-терапии позволяет уменьшить ятрогенную фармакологическую нагрузку на организм ребенка первого года жизни и уменьшает продолжительность госпитализации детей.
Литература
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М., 2001. - С. 280-284.
2. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. - М., 2005. - С. 44-72.
3. Шабалов Н.П. Неонатология. Т.1 – М., 2004. - С. 441-454.
4. Бадамен А.О. Детская неврология. - М.Медицина, 1984. – 576 с.
5. Чернышев В.В., Малахов В.В., Власов А.А., Рубцова О.И., Иванова Н.И // Руководство по динамической электронейростимулирующей терапии аппаратами ДЭНАС. 2-е изд., перераб. и доп. - Екатеринбург, 2002. - 284 с.
6. Сердцева Е.А., Коровай С.М., Каратай О.С., Тютина В.В. Результаты использования и оценка эффективности ДЭНС-терапии в комплексном лечении и реабилитации новорожденных и детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС // Матерiали НПК з мiжнародною участю «Фiзiологiя i патологiя новонароджених». 15-16 березня, 2007. -Киϊв. - С. 121-129.
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М., 2001. - С. 280-284.
2. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. - М., 2005. - С. 44-72.
3. Шабалов Н.П. Неонатология. Т.1 – М., 2004. - С. 441-454.
4. Бадамен А.О. Детская неврология. - М.Медицина, 1984. – 576 с.
5. Чернышев В.В., Малахов В.В., Власов А.А., Рубцова О.И., Иванова Н.И // Руководство по динамической электронейростимулирующей терапии аппаратами ДЭНАС. 2-е изд., перераб. и доп. - Екатеринбург, 2002. - 284 с.
6. Сердцева Е.А., Коровай С.М., Каратай О.С., Тютина В.В. Результаты использования и оценка эффективности ДЭНС-терапии в комплексном лечении и реабилитации новорожденных и детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС // Матерiали НПК з мiжнародною участю «Фiзiологiя i патологiя новонароджених». 15-16 березня, 2007. -Киϊв. - С. 121-129.
