Клиническая эффективность комплексного лечения ретенционных кист яичников с применением динамической электронейростимуляции

Источник: Сборник материалов Международного симпозиума, посвященного 9-летию корпорации ДЭНАС МС "Динамическая электронейростимуляция: Теоретические и практические аспекты диагностики и терапии" Екатеринбург, 9 февраля 2007г.

С.И. Кулинич, И.Н. Николаева, А.Н. Кудаев 
Иркутский институт усовершенствования врачей,
Иркутский городской перинатальный центр,
г. Иркутск, Россия

Среди образований яичников выделяют ретенционные кисты (классификация ВОЗ, 1977), составляющие в среднем 17% всех овариальных образований [1]. Из них наиболее часто встречаются фолликулярные кисты (ФК) и кисты желтого тела (КЖТ) яичников.

Актуальность проблемы заключается в том, что лечение ретенционных образований яичников нередко начинается с оперативного вмешательства в неоправданно большом объеме. До 25-30% всех оперативных вмешательств в гинекологических стационарах выполняются по поводу данной патологии [2]. К тому же операции могут быть причиной повторного образования кист.

Консерватив­ная тактика лечения ретенционных кист яичников (РКЯ) с приме­нением гормоносупрессивной терапии комбинированными ораль­ными контрацептивами (КОК) в настоящее время малоэффектив­на. Более того, некоторые исследователи указывают на отсутствие связи между применением гормональных препаратов и исчезнове­нием кисты и рекомендуют в неосложненных случаях проводить динамическое наблюдение за естественным регрессом кист, т. к. большинство ретенционных кист исчезает в течение 1-2 месяцев (Worthen N.J., Gunning J., Miller J., 1990).

При любом виде лечения кист яичников имеется угроза возникновения их рецидива. Так, по данным A.M. Дрампян (1996), рецидивы опухолеподобных про­цессов яичников встречались в 46,6% случаев.

Таким образом, по данным литературы, имеются неоднознач­ные и противоречивые мнения по лечению ретенционных кист яичников. Поэтому интерес к методам лечения этой часто встре­чающейся патологии (17%) не ослабевает и имеет практическое значение для гинекологов. Отсюда наш интерес к проведению дан­ного исследования.

Цель исследования

Оценить эффективность комплексного ле­чения ретенционных кист яичников с применением метода дина­мической электронейростимуляции (ДЭНС).

Материалы и методы исследования

Для достижения постав­ленной цели нами были обследованы 104 пациентки с ретенционными кистами яичников и 30 здоровых женщин.

Все исследуемые были разделены на 3 группы:

Первую - основную группу (ОГ) со­ставили 72 пациентки, обследованные и пролеченные по предло­женной нами схеме (антибактериальное, противовирусное, иммуномодулирующее лечение с учетом выявленных урогенитальных инфекций и их чувствительности к антибиотикам, ДЭНС);

Вторую — группу сравнения (ГС) - составили 32 пациентки, получившие монотерапию комбинированными оральными контрацептивами (КОК). Схема обследования и лечения больных с РКЯ представ­лена на рис. 1.

Третью - контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста, не принимавших оральные контрацептивы и другие гормональные препараты.

Средний возраст больных в ОГ составил 26,4 ± 0,7 лет, в ГС - 23,1 ± 0,8 лет, в КГ - 25,7 ± 1,04 лет.

Наряду с общеклиническими нами использовались следующие методы обследования для верификации диагноза:

- ПЦР-диагностика отделяемого из цервикального канала, аспира­та кист яичников с применением тест-систем «Ампли-Сенс-100-F» (Москва) в лаборатории Иркутского городского центра медицинской диагностики (ИГЦМД), а также бактериоскопический и бактериоло­гический методы;

- иммунологическое исследование, проведенное в центральной научно-исследовательской лаборатории Иркутского государствен­ного института усовершенствования врачей (ИГПУВ), включало определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) класса А, М, G; провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6); циркулирующих им­мунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови.

Иммуноглобулины определяли методом ИФА, используя коммерческие тест-системы ЗАО «Вектор-бест» (Новосибирск), интерлейкины (ИЛ) - тест-системами ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), ЦИК - методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля, функциональную активность лейкоцитов (ФАЛ) - методом люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ);

- определение метаболита мелатонина - 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) гельхроматографическим методом в лаборатории биохимических исследований ЧГМА.

Мочу собирали в емкость у пациенток, включая ГК, в течение ночи в интервале между 23 и 7 часами. После замера общего объема выделенной за ночь мочи отбирали 10 мл в пробирки, замораживали их и хранили до лиофилизации при температуре минус 20°С. Замороженные образцы транспортировали в лабораторию в термоконтейнере;

- трансабдоминальное и трансвагинальное эхосканирование ор­ганов малого таза на аппарате «Apogee-800» (ALT-США), с конвексными абдоминальным трансдъюссером (2-6 МГц) и эндотрансдъюссером (4-9 МГц) и на «Aloka-1700» с абдоминальным (3,5 МГц) и вагинальным (5 МГц) датчиками;

- оперативная лапароскопия с использованием оборудования и инструментов фирмы «Karl Storz» (Германия), с последующей гис­тологической верификацией полученного материала;

- морфологическое исследование кист яичников и эндометрия на базе отдела патоморфологии Иркутского диагностического центра.

В подборе пациенток для консервативного ведения руководствовались, прежде всего, данными эхографии: наличием тонкостен­ного однокамерного образования небольших размеров от 4,0 до 8,0 см в диаметре при отсутствии плотных структур, перегородок и дополнительных полостей. Обязательным являлось отсутствие повышения опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворот­ке крови у больных. Показаниями для оперативного лечения РКЯ являлись признаки нарушения кровообращения кистозного обра­зования, внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва кисты, персистенция овариального образования свыше 4 месяцев.

Рис. 1. Схема обследования и лечения пациенток с РКЯ

Примечание: эффективностью лечения считали отсутствие рецидивов кист яичников в течение 12 месяцев наблюдения, взяв средний промежуток появления рецидивов у женщин группы сравнения (7,1 ± 2,4 мес.).

Всем больным ОГ (n=72) было проведено комплексное лече­ние. При консервативном лечении (n=47) на I этапе пациенткам до получения результатов обследования на ИППП назначались ин­гибиторы синтеза простагландинов (вольтарен 50 мг ректально).

До начала лечения выявленных ПППП с женщинами проводилась беседа, в процессе которой объяснялись условия терапии: половой покой в период лечения, одновременное лечение полового парт­нера, рекомендовалось ограничение в приеме спиртного, острого, жирного, соленого.

На II этапе, в соответствии с полученными ре­зультатами посевов бактериальных инфекций (хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза), больные получали вильпрафен (джозамицин) 500 мг х 3 раза в день в течение 10-12 дней; тилорон 125 мг 20 дней или циклоферон 12,5% — 2,0 в/м через день №10;

трихомониаза - препаратами метронидазолового ряда по схеме.

Боль­ные с выявленными вирусными инфекциями (ЦМВ, ВПГ, ВПЧ) получали панавир 0,004% — 5 мл в/в три инъекции с интервалом 2 дня; виферон-3 в свечах 1 раз в сутки №10 или тилорон по схеме 125 мг 20 дней.

На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы (хофитол, эссенциале), фунгицидные препараты (гинофорт, дифлюкан). Витаминотерапия (А, Е, С) проводилась в течение месяца; курс ДЭНС (регистрационное удостоверение № ФС-2005/004 от 4 марта 2005 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).

Сеансы ДЭНС проводились ежедневно по 30 мин в течение 10 дней, вне менструации двухдиапазонным электронейроадаптивным стимулятором ДЭНАС (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23020701/2051-01 от 06 декабря 2001 г., ЕС-Сертификат соответствия медицинских изделий №RP031222-IV от 02.05.2003 г.).

Обрабатывали гинекологические зоны: низ живота, поясничную область, внутреннюю поверхность бедер, наружную поверхность голеней; кисти, стопы, проекцию печени, а также общерегуляторные точки (3).

На III этапе для регуляции гонадотропной функции гипофиза и в качестве профилактики рецидивов РКЯ пациентки получали мелатонин (мелаксен) 3 мг на ночь в течение 3 месяцев. В ОГ (n=25) в послеоперационном периоде также проводилось комплексное лечение по вышеуказанной схеме.

В группе сравнения ГС (n=32) больные получали рассасываю­щую терапию, гормонотерапию - КОК (регулон, новинет) в течение 3 месяцев. Оперированные женщины (n=16) с профилактической целью - антибактериальную терапию в течение 3 дней, затем так­же реабилитационную терапию - КОК (регулоном, новинетом).

Статистическая обработка результатов исследования проводи­лась с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2003» и «STATISTICA 6,0» for Windows.

Определялись сред­нее арифметическое и ошибка среднего арифметического. Уровень статистической значимости различий сравниваемых показателей устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в случаях, когда распределение подчинялось нормальному закону; непара­метрического U-критерия Манна-Уитни для независимых групп и Т-критерия Уилкоксона для попарно связанных выборок.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение преморбидного фона у пациенток с РКЯ продемонстрировало высокую частоту соматической и гинекологической патологии по сравнению с контролем. Наиболее частой сопутствующей гинекологической патологией у больных с РКЯ являлись воспалительные заболева­ния придатков матки у 56 (53,84%) пациенток по сравнению с КГ - у 4 (13,33%), заболевания шейки матки - у 41 (39,42%) по сравне­нию с КГ - у 8 (26,66%). При анализе оперативных вмешательств в анамнезе у больных с РКЯ обращали, на себя внимание высокая частота операций на яичниках 22 (21,1%) женщин, аппендэктомий 14(13,4%).

При проведении микробиологического мониторинга у боль­ных ОГ (n=72) микроорганизмы встречались в ассоциациях у 47 (65,26%), моноинфекция в цервикальном канале была выявлена у 23 (31,94%) обследуемых. Отрицательный результат был получен у 2 (2,8%) женщин.

Наиболее распространенной ассоциацией микроорганизмов в эпителии цервикального канала были гарднереллы + грибы рода кандида у 12 (16,6%) пациенток, далее по частоте выявляемости следовали:

- трихомонады + гарднереллы - у 7 (9,7%),

- гарднереллы + кишечная палочка — у 6 (8,3%),

- уреаплазмы + ЦМВ + гарднерел­лы — у 4 (5,5%),

- трихомонады + гемолитический стафилококк — у 4 (5,5%),

- хламидии + микоплазмы + гемолитический стафилококк - у 3 (4,2%),

- хламидии + грибы рода кандида + кишечная палочка - у 3 (4,2%),

- трихомонады + грибы рода кандида + эпидермальный стафилококк - у 3 (4,2%),

- ВПГ + грибы рода кандида — у 2 (2,8%),

- уреаплазмы + микоплазмы + гарднереллы - у 2 (2,8%),

- ВПЧ + гемолитический стафилококк - у 1 (1,4%) больных.

Среди моно­инфекций преобладал хламидиоз — у 6 (8,3%) пациенток, далее по частоте встречаемости:

- трихомониаз у 5 (6,9%),

- кандидоз - у 5 (6,9%),

- грибы рода кандида - у 4 (5,5%),

- ВПГ - у 2 (2,8%),

- ВПЧ - у 2 (2,8%) женщин.

В КГ у 2 (6,6%) выявлены гарднереллы, у 1 (3,3%) - уреаплазмы, у 1 (3,3%) - грибы рода кандида, у 1 (3,3%) - ЦМВ, отрицательный микробиологический мониторинг был у 25 (83,3%) женщин.

Забор материала для исследования микробной флоры содержи­мого кист яичников и дугласова пространства проводился во время лапароскопии у пациенток основной группы (n=25).

Были выявле­ны:

- хламидии у 6 (24%) больных,

- уреаплазмы - у 5 (20%),

- микоп­лазмы - у 4 (16%),

- трихомонады - у 3 (12%),

- ЦМВ - у 1 (4%),

- Е. coli - у 2 (8%),

- ВПГ - у 1 (4%) (рис. 2).

Отрицательные результаты микробиологического обследования были у 3 (12%) пациенток. Таким образом, инфицированность половых путей больных ОГ со­ставила 97,2%, брюшной полости и непосредственно содержимого РКЯ - 88% из числа оперированных по сравнению с контролем - 16,6%, что дает основание считать генез РКЯ воспалительным.

Уровни экскреции МТ с мочой определяли у 43 больных основ­ной группы, и они были достоверно низкими 15,5 ± 4,2 мкг/сут по сравнению с контролем 29,5 ± 2,4 мкг/сут (р<0,01), что, вероятно, было следствием воспалительного процесса эпителия фолликула с формированием кист.

Анализ показателей гуморального иммунитета у пациенток основной группы и группы сравнения показал их однородность по многим параметрам и их различия с контрольной группой по уровням Ig класса А, М, G.   В ОГ и ГС были выявлены изменения в плане достоверного повышения (р<0,05) уровней Ig А и Ig M и снижения Ig G по сравнению с КГ. Уровни ЦИК у женщин с РКЯ были незначительно выше, чем в КГ (табл. 2).

Уровни IL-6 в ОГ и ГС были достоверно выше по сравнению с КГ (р<0,05). По уровням IL-1 больные ОГ, ГС и КГ не имели значимых различий (р>0,05). В иммунологическом мониторинге у больных с РКЯ мы использовали анализ хемилюминесценции лейкоцитов крови.

ХЛ позволила исследовать характер изменений ФАЛ. Так, спонтанная ХЛ у больных с РКЯ была достоверно выше по сравнению с КГ (р<0,05); индуцированная ХЛ у больных с РКЯ в 5,6 раз превышала соответствующие показатели в КГ. Индекс стимуляции лейкоцитов у больных РКЯ также был достоверно выше (р<0,05), чем в КГ (табл. 3).

Исследования ФАЛ, несомнен­но, подтвердили существование воспалительных процессов при РКЯ и выступили маркерами хронического воспаления при них.

Таблица 2. Показатели гуморального иммунитета у больных с РКЯ и в контрольной группе

Показатели (единицы измерения)	ОГ (n=72)	ГС (n=32)	КГ (n=30)
	М ± m
ЦИК (усл.ед)	49,11 ± 13,96	48,1 ± 16,3	39,11 ± 4,3
Ig A (г/л)	3,87 ± 0,46*	3,02 ± 0,18**	1,97 ± 0,2
Ig M (г/л)	2,56 ± 0,15*	2,03 ± 0,16**	1,43 ± 0,2
Ig G (г/л)	10,41 ± 0,59*	10,67 ± 1,3**	12,94 ± 0,9

Примечание. Значимость различий (р<0.05) при сравнении показателей:
* — основной и контрольной групп;

** — группы сравнения и контрольной группы

Таблица 3. Показатели функциональной активности лейкоцитов и цитокинов у больных с РКЯ и в контрольной группе

Показатели (единицы измерения)	ОГ (n=72)	ГС (n=32)	КГ (n=30)
	М ± m
ИЛ-6 (nг/л)	4,3 ± 0,18*	3,8 ± 0,28**	1,7 ± 0,1
ИЛ-1 (nг/л)	22,11 ± 2, 63	22,0 ± 3,13	21,58 ± 1,9
ХЛ спонтанная (усл. ед)	3,22 ± 3,54*	3,37 ± 3,58**	1,2 ± 1,03
ХЛ индуциро­ванная (усл. ед)	21,42 ± 19,67*	21,36 ± 9,48**	3,8 ± 1,16
Лейкоциты х109	5,1 ± 1,90*	4,9 ± 2,19**	3,9 ± 1,79
Индекс стиму­ляции лейкоци­тов (усл.ед)	4,2 ± 2,72*	4,35 ± 1,00**	1,05 ± 1,01

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей:
* — основной и контрольной групп;

** — группы сравнения и контрольной группы.

Информативность ультразвуковых картин РКЯ сравнивали с результатами гистологического исследования материала, полу­ченного в ходе лапароскопии.

Лапароскопия была выполнена 41 пациентке обеих групп: основной (n=25) и сравнения (n=16).

Показаниями к операции были разрывы кист:

- у 5 (4,8%) — с фол­ликулярной,

- у 24 (23,1%) - с кистами желтого тела яичника;

- у 6 (5,8%) - кровоизлияния в КЖТ яичника;

- у 5 (4,8%) - перекрут КЖТ;

- у 1 (2,43%) - персистенция ФК яичника свыше 4 месяцев.

Вылущивание кист произведено 36 (87,8%) женщинам, резекция яичника - 4 (9,7%), аднексэктомия - 1 (2,43%).

Спаечный процесс в малом тазу был обнаружен у 32 (78,04%) женщин. Причинами его возникновения являлись перенесенные ранее оперативные вмешательства у 12 (29,2%) больных, воспалительные заболе­вания придатков матки - у 16 (39,2%), наружный генитальный эндометриоз - у 4 (9,7%).

Характер спаечного процесса оцени­вался нами согласно классификации Американского общества фертильности (АОФ, 1988). Спаечный процесс I-II степени был выявлен у 21 (51,2%); III-IV степени - у 11 (26,8%) пациенток.

В ОГ из 25 больных у 22 (88%) был положительный микробиоло­гический мониторинг содержимого кист и дугласова пространс­тва.

Пациентки в группе сравнения не обследовались на ИППП, но морфологические признаки воспаления были выявлены у 15 (93,7%) больных.

Исследование гистоструктуры РКЯ после выполненных опе­раций у 41 пациентки позволило диагностировать кисты желтого тела у 35 (85,4%) больных, фолликулярные - у 6 (14,6%). Стен­ки ФК были представлены очагово-фиброзированной стромой яичника, уплощенным фолликулярным эпителием, стенки КЖТ - фиброзным слоем и слоем гранулезолготеиновых клеток.

Вне зависимости от гистотипа кист яичников были выявлены харак­терные особенности:
- фиброз стенки кисты у 27 (65,8%);

- фиброз стромы яичника - у 4 (9,7%) при резекции кисты с тканью яич­ника и невозможностью консервативного вылущивания кисты в силу технических трудностей или кровоизлияний, а также нейтрофильная инфильтрация - у 4 (9,7%) (рис. 3),

- лимфоцитарная инфильтрация - у 23 (51,7%) (рис. 4);

- плазмоцитоз - у 4 (9,7%) (рис. 5);

- макрофагоцитоз - у 5 (12,2%); эозинофилия - у 2 (4,8%) больных, т.е. типичные изменения, характерные для воспаления.

Все полученные результаты исследований достоверно (р<0,05) свидетельствовали об инфекционном происхождении ретенционных образований в яичниках и позволили нам сделать вывод о том, что РКЯ - результат хронического воспалительного процесса в яичниках, а не следствие нарушений гормонального гомеостаза.

Имеющиеся сдвиги гормонального гомеостаза у некоторых боль­ных считаем спровоцированными хроническим инфекционным процессом. По сути дела, все ретенционные кисты протекали так же, как хронический сальпингит с формированием гидросальпинкса. Поэтому мы разработали и внедрили в лечение РКЯ этиотропную, иммуномодулирующую ДЭНС-терапию.

Клиническую эффективность комплексного и стандартного ле­чений мы оценивали по:
1) элиминации микроорганизмов;

2) по­ложительной динамике иммунологических показателей сыворот­ки крови;

3) динамике нормализации экскреции метаболита МТ 6-СОМТ в моче;

4) состоянию менструально-овариального цикла по тестам функциональной диагностики;
5) наличию или отсутствию рецидивов заболевания (при ультразвуковом мониторинге).

Полная элиминация инфекций в среднем наблюдалась через 3,66 ± 0,44 месяца после начала этиотропного лечения. Контроль­ное исследование иммунного статуса пациенткам с РКЯ проводи­лось через 1 и 3 месяца после окончания лечения.

После проведен­ного комплексного лечения показатели иммунограммы в основной группе характеризовались более быстрой положительной динами­кой, чем в группе сравнения.

Нами получена достоверная разница в показателях гуморального иммунитета (р<0,05) у пациенток ОГ и ГС. Уровни IgA, IgM в основной группе уже через 1 месяц до­стоверно снизились, тогда как в группе сравнения эти показатели достоверно снизились через 3 месяца после лечения (рис. 6, 7).

Рис. 6. Дина­мика снижения Ig А у больных ОГ и ГС (р<0,05)

Рис. 7. Динамика снижения уровней IgM у больных ОГ и ГС (р<0,05)

Уровни IgG в ОГ достоверно повысились (р<0,05) и достигли уровней КГ через 1 месяц, в ГС - не нормализовались. Уровни ИЛ-6 у больных ОГ достоверно снизились до уровня КГ, в ГС положительной динамики по данному показателю не наблюда­лось.

Получены также достоверные различия (р<0,05) в показате­лях неспецифической резистентности у больных ОГ и ГС. ФАЛ в результате комплексного лечения у больных ОГ достоверно снизилась (р<0,05), в ГС по аналогичным показателям досто­верных различий не было (р>0,05) (рис. 8, 9).

Рис. 8. Динамика снижения ФАЛ (регистрируемая методом ХЛ спонтанной) (р<0,05)

Таким образом, исследования, проведенные с использованием ХЛ, регистрировали высокую ФАЛ до лечения, что свидетельс­твовало о наличии воспалительного процесса у больных с РКЯ в обеих группах. Достоверное снижение активности лейкоцитов, ИЛ-6, восстановление уровней IgA, IgM, IgG в ОГ группе свиде­тельствовало об эффективности комплексного лечения по срав­нению со стандартным в ГС.

Рис. 9. Динамика снижения ФАЛ (регистрируемая методом ХЛ индуцированной) (р<0,05)

При контрольном исследовании через 3 месяца наблюдалось до­стоверное повышение экскреции с мочой МТ - 28,7 ± 3,6 мкг/сут у больных с РКЯ. Обнаружение сниженной функциональной активнос­ти эпифиза при РКЯ, а также клинические данные о положительной динамике уровня экскреции МТ с мочой дают основание считать целесообразной возможность применения препарата МТ (мелаксена) у больных с РКЯ.

Состояние менструально-овариального цикла у пациенток ОГ и ГС, по данным базальной температуры в течение 3 месяцев и ультра­звукового мониторинга, достоверно отличалось (р<0,05).

Двухфазный нормопонирующий менструально-овариальный цикл в ОГ был у 59 (81,94%) женщин, в ГС - у 8 (25%), двухфазный менструально-овари­альный цикл с НЛФ в ОГ был у 6 (8,33%), в ГС - у 17 (51,12%). В ГС ановуляторный цикл был у 5 (15,62%) женщин, в ОГ - у 1 (1,38%).

Таким образом, результаты клинической эффективности комплек­сного лечения были достоверно выше, т.к. получены убедительные данные о восстановлении двухфазного менструально-овариального цикла у большего числа больных в ОГ, чем в ГС.

Рецидивы кист яичников в ОГ были у 2 женщин, что составило 2,77%, ремиссия — 5 ± 1,4 мес. У одной пациентки рецидив выявлен после эндоскопического вылущивания кисты желтого тела через 6 месяцев, у второй - через 4 месяца после начала консервативного лечения, в ранее резецированном яичнике. Причиной рецидива РКЯ была персистенция хронической инфекции: в первом случае — хламидийной, во втором - трихомонадной. В ГС рецидивы были у 6 (18,7%) пациенток, ремиссия - 6,16 ± 2,31 месяцев.

Выводы
Таким образом, комплексное лечение больных с РКЯ в виде антибактериальной, противовирусной и иммуномодулирующей терапии с полной элиминацией возбудителей, применения мелатонина и динамической электронейростимуляции, позволяет снизить рецидивы заболевания с 18,7% до 2,7%. Эффективность лечения в основной группе составила 93,06% и достоверно была выше (р<0,01), чем в группе сравнения (59,39%).

Литература
1. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руко­водство для врачей. М.: Медицина, 2000.

2.  Серов В.П., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: Медицина, 2000.

3. Кудрявцева Л.В. и соавт. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. М., 2001.

4. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методи­ческое пособие. М., 2002.